Анкета | MikaHelp

Введите данные

Основной диагноз (онкологическое заболевание): Стадия заболевания: Город проживания: email: Контактный телефон:

Медицинские документы

Загрузите выписки, результаты анализов, заключения врачей или другие документы, которые помогут нам более точно подобрать клиническое исследование.

📄 Нажмите или перетащите файлы сюда

1. Общая информация

ФИО: Дата рождения: Пол:

2. Диагноз

Локализация метастаз: Когда был выполнен первый забор опухолевой ткани (биопсия, операция): Морфологический тип: HER2 / ER / PR / Ki-67: PD-L1: NGS / мутации:

3. Лечение

Проходил ли лечение ранее?:

4. Сопутствующие заболевания и общее состояние

Сопутствующие хронические заболевания: Аллергии на лекарства: ECOG (оценка общего состояния): Общий анализ крови: Биохимия крови (креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин и др.): Другие ключевые анализы:

5. Участие в клинических исследованиях

Участвовал ли ранее в клинических исследованиях?: Если да — какие и когда:

6. Прочие сведения

Наличие противопоказаний для поездок: Готовность подписать информированное согласие: Особые пожелания / комментарии:

MikaHelp

Анкета для подбора клинического исследования